Диагностика боли в крестцово-подвздошном суставе | Ортофорум

Крестцово-подвздошный сустав представляет собой диартродиальный сустав, который является генератором болевых ощущений примерно у 10-25% пациентов с механическими симптомами поясницы или ног.

Уникальные анатомические и физиологические характеристики КПС делают его чувствительным к механическим воздействиям, а также создают проблемы в диагностике боли.

Существуют различные причины возникновения боли, начиная от повторяющихся действий с низкой амплитудой, таких как бег трусцой, до повышенного стресса после многоуровневой хирургии позвоночника до травм с сильным воздействием, таких как дорожно-транспортные происшествия. Точно так же существует широкая вариабельность в клинической картине проявлений боли КПС от локализованной боли, до иррадиации в пах или даже всю нижнюю конечность.

Не существует патогномоничной истории болезни, результатов физического обследования или визуализации, которые бы помогли клиницистам поставить надежный диагноз. Тем не менее, визуализация в сочетании с клиническими провокационными тестами может помочь идентифицировать пациентов для дальнейшего исследования. Хотя провокационные тесты не получили должного уровня доверия, если три или более провокационных пробы положительны, проведение диагностической инъекции КПС считается разумным. Было показано, что заметное облегчение боли при внутрисуставном введении анестетика под рентгенографическим контролем дает надежные доказательства в диагностике боли.

Этиологию боли в пояснице часто трудно определить, учитывая перекрывающиеся клинические признаки и симптомы, возникающие из-за огромного числа патофизиологических и психосоциальных причин. Исследователи показали, что диагностические процедуры, анамнез и физикальное обследование могут быть объединены, чтобы идентифицировать некоторые случаи. Был установлено, что примерно в 10-25% случаев боль в пояснице или боль в ногах происходит из крестцово-подвздошного сустава. Однако в отсутствие травмы, опухоли или метаболических заболеваний, непосредственно влияющих на КПС, его роль в возникновении боли в пояснице трудно диагностировать. Понимание анатомии, функции и биомеханики этого сустава важно для понимания патофизиологии дисфункции КПС.

Анатомия костей и связок

КПС является истинным синовиальным суставом, который служит связующим звеном между осевым и добавочным скелетом. Передняя треть границы крестца и подвздошной кости представляет собой сустав, покрытый гиалиновым хрящом, который обеспечивает скользящую поверхность между костями. Остальная часть сустава имеет фиброзно-хрящевую ткань и состоит из сложного набора связочных соединений, которые придают суставу присущую ему стабильность. Задняя капсула находится в зачаточном состоянии и почти заменена связками. Суставные поверхности являются шероховатыми и имеют множество выступов и впадин, которые сводят к минимуму движение и повышают устойчивость сустава. Грубый характер структуры КПС считается адаптацией к стрессу в вертикально ориентированном суставе, расположенном в осевом отделе позвоночника, и, следовательно, он может меняться с возрастом.

Иннервация

Боковые ветви дорсальных ветвей L4-S3 снабжают задний отдел КПС. Передний отдел сустава иннервируется L2-S2. КПС и пояснично-крестцовое сплетение находятся в непосредственной близости. Были продемонстрированы различные модели экстравазации жидкости из КПС в близлежащие нервные структуры: в основном, задняя экстравазация в дорсально-крестцовое отверстие, экстравация верхнего углубления на уровне крестцового крыла в эпирадикулярную оболочку L5 и вентральная экстравазация в пояснично-крестцовое сплетение. Из-за недостаточной капсульной оболочки вокруг КПС медиаторы боли могут проникать через любой из этих путей в нервные структуры. Этот механизм может объяснить боль в корешке (ишиас), которая обычно наблюдается при патологии КПС.

Функция и биомеханика

Связки вокруг и внутри сустава предотвращают разрыв сустава и обеспечивают движение таза вдоль различных осей. КПС вращается вокруг всех трех осей, хотя объем движений очень мал. Несколько аутопсий показали, что движение сагиттальной плоскости часто колеблется между 1 ° и 4 ° и смещением между 0,5 и 2 мм. Пациенты мужского пола, как правило, имеют поступательное движение, в то время как пациенты женского пола имеют большее вращательное движение. У женщин связки слабее, что обеспечивает подвижность, необходимую для родов. Уокер усреднил отчеты из различных исследований и обнаружил широкий диапазон движения в КПС, средний показатель вращения находился в диапазоне от 1 до 12 мм, а среднее смещение находилось в диапазоне от 3 до 16 мм, с ремаркой, что измерения различаются в зависимости от положения пациента. Интересно, что рентгено-стереофотограмметрический анализ, проведенный Штурессоном с соавторами, не выявил различий ни в вращательных, ни в поступательных движениях между симптоматическими и бессимптомными суставами.

КПС являются связующим звеном между осевым скелетом и нижними конечностями. В литературе неясно, в чем основная функция КПС – в поддержке или в мобильности. Однако, из доступной литературы по анатомии (внутрисуставная линия связок и окружающие их толстые связки) и движению (ограниченное движение во всех плоскостях), можно сделать вывод, что основной функцией этого сустава является стабильность, для передачи и распределения нагрузки на нижние конечности. Исследования биомеханики сустава показали, что КПС может выдерживать только половину скручивания и 1/20 осевой нагрузки по сравнению с поясничным отделом позвоночника, что может привести к деформации и повреждению более слабой капсулы переднего отдела сустава.

КПС имеет несколько уникальных анатомических характеристик, которые могут сделать его уязвимым для стресса и напряжения. КПС является самым большим осевым соединением в теле со средней площадью поверхности 17,5 см2. Только передняя треть границы раздела между крестцом и подвздошной костью является истинным синовиальным суставом, а остальная часть состоит из сложного набора связочных соединений, функционирующих как связка, ограничивающая движение во всех плоскостях движения. Задняя капсула КПС отсутствует или находится в зачаточном состоянии. Сустав вертикально ориентирован, вызывая больше воздействия в перпендикулярном направлении, и эти силы сосредоточены в ограниченной передней синовиальной области. На подвижность КПС влияет нескольких мышц, таких как большая ягодичная мышца, грушевидная мышца, двуглавая мышца бедра и пояснично-спинной апоневроз, так как все они функционально связаны. КПС находится в непосредственной близости от пояснично-крестцового сплетения. Суставной хрящ сустава в два раза толще подвздошного хряща, тогда как концевая пластина подвздошной кости на 50% толще, чем у крестца. Эти данные могут объяснить, почему дегенеративные изменения в крестце обычно отстают от 10 до 20 лет в отличие от подвздошной кости. Кроме того, естественным вариантом развития капсульных структур КПС является их превращение в заметно жесткий коллагеновый и фиброзный анкилоз, приводящий к ограниченному движению к шестому десятилетию и неизбежной эрозии и образованию бляшек к восьмому десятилетию жизни.

Клиническая картина

Боль в КПС имеет множество системных и/или местных этиологических факторов. Таким образом, тщательный сбор клинических данных и история болезни имеют первостепенное значение для всех пациентов с подозрением на дисфункцию КПС. Связанные с КПС патологии включают в себя травму, инфекцию или воспалительные заболевания, такие как анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, ревматоидный артрит и псориатический артрит. Вторичные состояния, вызывающие боль в КПС, включают в себя сращение позвоночника, сколиоз и несоответствие длины ног.

Фортин и соавторы создали карту направления боли у бессимптомных добровольцев после инъекции КПС. Сразу после инъекции была диагностирована указанная область повышенной чувствительности, приблизительно 10 см каудально и 3 см латерально от задней верхней подвздошной ости, что соответствует максимальной боли. Типичный пациент с изолированной дисфункцией КПС может локализовать боль только дистально и медиально по отношению к задней подвздошной ости. Тем не менее, схема направления боли от КПС, по-видимому, не ограничивается поясничной или ягодичной областью. Слипман и соавторы обнаружили 18 различных паттернов болевого синдрома КПС в своей популяции. Наиболее распространенным симптомом была боль в ягодицах (94%), сопровождаемая болью в пояснице (72%), и около 14% сообщили о боли в области паха. Приблизительно у 50% пациентов также были боли в нижней конечности; наиболее распространенной областью были боли задняя и боковая части бедра, за которыми следовали боли в дистальных отделах до колена (28%) и боли в стопе в 14%. Интересно то, что они обнаружили, что более молодые пациенты с большей вероятностью сообщают о боли, дистальной до коленного сустава. Эта особенность может быть объяснена несколькими причинами, включая близкое анатомическое расположение поясничного сплетения, дополненное слабой капсулой КПС, сложной нервной иннервацией, склеротомной боли или вторичному раздражению соседних структур.

История болезни и клинические данные часто помогают исключить другие патологии, которые могут имитировать боль при поражении КПС, такие как заболевание поясничного диска, опухоль, патология тазобедренного сустава, миофасциальный болевой синдром и желудочно-кишечные, мочеполовые или гинекологические патологии. Воспалительные расстройства, которые также включают КПС, должны быть исследованы с помощью соответствующих рентгенограмм и лабораторных тестов у пациентов с сомнительным анамнезом или клиническими данными, указывающими на спондилоартропатию.

Клиническое обследование

Физическое обследование пациента с подозрением на дисфункцию КПС начинается с оценки характера походки, разницы длины ног и поясничного отдела, чтобы исключить любую явную деформацию, вторично вызывающую симптомы. Кроме того, патология тазобедренного сустава должна быть исключена с помощью ряда исследований движения и теста Тренделенбурга. КПС должен быть пальпирован, и максимальная область чувствительности должна быть определена. Тест Фортина считается положительным, когда максимальная точка чувствительности постоянно находится в пределах 2 см по нижне-средней границе PSIS. Надежность этого теста была дополнительно подтверждена другими исследователями.  Необходимо выполнить тест на поднятие прямой ноги и неврологическое обследование, чтобы исключить патологию позвоночника или боль при растяжении нервного корешка.

Несколько провокационных тестов описаны для диагностики боли при КПС, но отсутствуют данные, подтверждающие высокую чувствительность какого-либо одного теста. Некоторые часто проводимые провокационные тесты на боль при поражении КПС, их чувствительность, специфичность, достоверность, а также положительные и отрицательные прогностические значения приведены в таблице ниже

Describes Methods of Commonly Used Provocative Tests, Their Sensitivity, Specificity, Reliability, and Positive and Negative Predictive Values 8,13,16,18,37–42
Test Method 95% CI Sensitivity 95% CI Specificity Reliability Positive Predictive Value Negative Predictive Value
FABER (flexion, abduction, external rotation) test/Patrick test/figure-four test Patient position: Supine 57–77 40%-100% 85%-96% 81 60
The examiner places the patient’s leg so that the foot of the test leg is on the top of the knee of the opposite leg. Then, the examiner slowly pushes the knee toward the table, while stabilizing the opposite ASIS ensuring that lower back is in neutral position. A positive test is indicated by the test leg’s knee remaining above the opposite straight leg with the reproduction of the patient’s exact pain. Anterior hip/groin pain indicates an iliopsoas strain or hip disorder, SIJ pain indicates SIJ dysfunction while posterior hip pain suggests posterior hip impingement.
Gapping test/distraction test Position: Supine with affected side close to the side of the table. 11%-60% 90–100 88%-94% 60 81
The examiner applies pressure to both ASIS in the dorsal and lateral direction.
The test is positive when the patient’s exact pain is reproduced.
Compression test/approximation test Position: Side posture with the affected side up and the back toward the side of the examiner. Hips are flexed to approximately 45° and knee to 90°. 0–19 90–100 74%-91% 52 82
The examiner places folded hands over the lateral prominent iliac crest and apply a downward pressure.
The test is positive when the patient’s exact pain is reproduced.
Thigh thrust test/femoral shear test Position: Supine with contralateral leg extended and ipsilateral leg flexed approximately 90o at hip. Then, the examiner slightly adducts the femur. The examiner’s one hand cups the sacrum and the other arm and hand wraps around the flexed knee. The examiner applies a graded force through the long axis of the femur, which causes anterior to posterior shear to the SIJ on the same side. 36–88 50–100 82%–94% 58 92
The test is positive when the patient’s exact pain is reproduced.
Gaenslen test/pelvic torsion test Position: Supine 21–71 26–72 82%-88% 47 76
One leg lies over the edge of the table and other hip and knee are flexed toward the patient’s chest. The examiner applies firm pressure to the flexed knee toward the chest and a counter pressure to the knee of the hanging leg toward the floor.
The test is positive when the patient’s exact pain is reproduced.
Sacral thrust test/sacral base spring test Position: Prone. 3–63 29–100 66%-78% 56 80
The examiner applies a pressure vertically downward on the center of the sacrum.
The test is positive when the patient’s exact pain is reproduced.
More than three positive tests 92%-94% 78%-87% 77 (95% CI: 62–92) 87 (95% CI, 74–99)

ASIS = anterior superior iliac spine, SIJ = sacroiliac joint

 

Дрейфусс и соавторы изучили 12 физических диагностических тестов и обнаружили, что ни один из них не является надежным в диагностике боли при КПС. Ван Дер Вуфф и соавторы исследовали комбинацию множества клинических тестов в диагностике боли при КПС. Они обнаружили, что при трех или более провокационных тестах вероятность того, что боль связана с КПС, составляет от 65% до 93%. При менее чем трех положительных тестах вероятность составляет от 72% до 99% того, что КПС не является источником боли. Когда три или более теста были положительными, чувствительность составила 85%, специфичность – 79%, отрицательная прогностическая ценность 87% и положительная прогностическая ценность 77%. Только с одним положительным тестом специфичность составила только 42%, а положительное прогностическое значение составило 59%. Точно так же Янг и соавторы подтвердили, что три или более провокационных теста являются надежными для диагностики боли при патологии КПС. Кроме того, они обнаружили, что при патологии КПС пациенты редко испытывают боль по средней линии или боль выше остистого отростка L5. Преувеличение боли при вставании из положения сидя также было тесно связано с КПС. Они пришли к выводу, что этиологию КПС следует подозревать у пациента, у которого три или более провокационных теста (из шести) воспроизводят боль, что требует дальнейшего исследования для подтверждения диагноза боли. Если все шесть тестов отрицательны, КПС будет исключен из дифференциального диагноза боли в спине или ноге.

Несмотря на вышеприведенные результаты, исследования, полностью оспаривающие использование провокационных тестов в клинической практике, существуют. Систематический методологический обзор литературы, выполненный ван дер Вурффом, пришел к выводу, что нет никаких доказательств, подтверждающих надежность клинических провокационных тестов. Другие авторы пришли к такому же выводу.

Существует несколько причин того, почему провокационные тесты не являются надежными в диагностике боли при поражении КПС. Во-первых, диапазон движения КПС настолько ограничен, что может быть трудно клинически воспроизвести и вызвать боль от движения. Сустав анатомически ограничен костным тазовым кольцом, а внутрисуставная связка и окружающие ее мышечные и связочные структуры добавляют ему стабильность. Дрейфусс и соавторы провели клинические провокационные тесты у бессимптомных пациентов и обнаружили ложноположительные результаты у более чем 20% добровольцев и объяснили это относительной гипомобильностью конкретного тестируемого сустава.

Во-вторых, тесты, которые предположительно нагружают КПС, также нагружают и структуры, окружающие сустав, что затрудняет определение причины боли. Уникальная анатомия КПС со слабой передней капсулой и сильными задними связками затрудняет различие между внутрисуставной и внесуставной патологиями. Вокруг КПС существует несколько внесуставных структур, которые могут быть генераторами боли, такими как боль в суставах, илиолюмбальный синдром и превосходная фиксация нервов ключицы. Эскандер и др.  обнаружили, что обследование при флюороскопии является более специфичным (80%) и имеет более высокую прогностическую ценность (93%), чем любой другой клинический провокационный тест. Этот рентгеноскопический тест проводился в положении лежа, чтобы определить точку максимальной чувствительности. Однако, это становится более сомнительным, когда источником боли являются задние КПС-связки, а не внутрисуставная патология. Боровски и Фаген ввели кортикостероид в задние межкостные связки и боковые ветви S1-3 в дополнение к КПС и обнаружили увеличение реакции пациентов на блокаду на 47%. Мураками и др. получили похожие результаты; скорость реакции после периартикулярной инъекции составила 96%, что было значительно выше, чем после внутрисуставной инъекции, которая составила 62%. Эти результаты предполагают, что распространенность болевого синдрома КПС, о которой сообщается только в ответ на внутрисуставную инъекцию, может быть недооценена. Кроме того, клинические провокационные тесты могут иметь высокий ложноположительный результат из-за трудности различения внутрисуставных и внесуставных болей при клиническом обследовании.

Наконец, степень и длительность силы, применяемой экспертом, проводящим провокационные тесты, могут варьироваться и зависят от особенностей тела пациента. Иногда миофасциальная боль и дерматомальное растяжение также усиливают боль в пояснице, давая ложноположительные результаты. Таблица 1 показывает изменчивость и диапазон достоверности данных различных испытаний, о которых сообщают исследователи. Существуют большие различия в чувствительности и специфичности каждого теста, и, как правило, тесты имеют низкую положительную прогностическую ценность и относительно более высокую отрицательную прогностическую ценность. Следовательно, эти тесты более полезны для исключения дисфункции КПС, чем для диагностики этого состояния.

Радиографические тесты

Не было найдено точных изображений для диагностики болевых ощущений при КПС.  Воспалительный спазм может проявляться от легкой эрозии (степень 1) до анкилоза (степень 4) на простых рентгенограммах в соответствии с измененными New York criteria.

Таким образом, начинать с простой рентгенографии таза разумно, чтобы исключить любые другие очевидные причины боли. Однако сигмовидная форма и наклонная ориентация КПС создают проблемы при визуализации с помощью обычных рентгенограмм. Такие исследования, как КТ, МРТ и однофотонная эмиссионная КТ, имеют явные преимущества из-за их способности создавать многоплоскостную визуализацию сустава. КТ показывает эрозивные изменения суставов и субхондральный склероз. Элгафи и соавторы сообщили, что КТ чувствительна только к 57,5% и специфична для диагностики болевого синдрома на 69%. Авторы пришли к выводу, что при клиническом подозрении на боль в крестцово-подвздошной области внутрисуставная инъекция является единственным средством подтверждения диагноза. МРТ может выявить раннее воспаление и патологию мягких тканей КПС у пациентов со спондилоартропатией. Отек и ранние эрозивные изменения в КПС, выявленные при МРТ, иногда полезны при диагностике или постановке диагноза спондилоартропатии. МРТ также может исключить другие источники боли.

Специфичность ядерного сканирования составляет 90%, а чувствительность составляет всего 12–46%. Положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность сканирования кости составляют 86% и 72% соответственно. Из-за низкой чувствительности сканирование костей не должно быть включено в обычный алгоритм диагностики болевого синдрома. Однако по сравнению с МРТ мы обнаружили, что сканирование костей является более выгодным, поскольку повышенное поглощение часто помогает выявить стрессовые переломы, воспалительные изменения, а также инфекцию или первичные и метастатические опухоли.

В целом существует ограниченное количество доказательств точности диагностики любого метода визуализации при диагностике боли в КПС. Выбор рентгенологического исследования должен зависеть от клинической картины и истории болезни конкретного пациента. Мы не проводим регулярные исследования для диагностики дисфункции КПС. Эти тесты более полезны для исключения других источников боли.

Диагностические инъекции

Из-за отсутствия надежных клинических и рентгенологических исследований для диагностики болевого синдрома в КПС используются инъекции с контрастом под рентгеноскопическим контролем, что стало более распространенным в качестве диагностического и терапевтического метода. Чтобы свести к минимуму ненужные диагностические инъекции, несколько исследователей предположили, что кандидатами на диагностическую инъекцию КПС могут быть только пациенты с тремя или более положительными провокационными клиническими тестами или пациенты с изолированной локализованной болью и положительной болезненностью при тесте Фортина.

Существуют убедительные доказательства, подтверждающие наличие единичных или двойных блокад для диагностики поражения КПС в качестве генератора боли, когда пороговое значение для облегчения боли установлено между 75% и 100%.  Доказательства справедливы, если пороговое значение установлено между 50% и 74%. В зависимости от пороговой величины болевого ответа и критериев включения, разработанных в конкретном исследовании, распространенность болей регистрируется от 10% до 62%. В хорошо отобранной популяции было зарегистрировано более 50% распространенности. Большинство исследований предполагают точечную распространенность приблизительно 25%. Сравнительные блокады местной анестезии также полезны, когда диагноз все еще находится под сомнением и / или ответ первого блокады был ложноположительным. В этом сценарии повторные блокады даны в разных случаях с различными анестезирующими средствами (с различной продолжительностью действия), чтобы определить эффективность блокады.

Рентгенографическая локализация КПС с помощью артрографии важна до введения анестезирующего средства, поскольку диагностическая специфичность инъекции в противном случае будет нарушена

Розенберг и др. показали, что только 22% пациентов получали внутрисуставную инъекцию, когда инъекция проводилась только при клинической пальпации. Они провели немедленную постинъекционную компьютерную томографию и обнаружили, что большая часть инъецированного материала находилась в пределах 1 см от сустава в задней области, медиальной к подвздошной кости, а оставшийся материал просочился в крестцовое отверстие и эпидуральное пространство.

Средний объем КПС у пациентов с симптомами составляет 1,08 мл (диапазон от 0,8 до 2,5). Следовательно, приблизительно 2 мл введенного объема должно быть достаточным. Чрезмерное количество может просочиться через переднюю капсулу к нервным структурам и может дать ложноположительный тест.

Дискуссия

КПС является крупнейшим диартродиальным осевым суставом в организме, который служит перегрузочным соединением между осевым позвоночником и нижними конечностями. КПС анатомически сложен, так как сустав имеет ограниченные синовиальные характеристики в переднем отделе и имеет фиброзно-хрящевую выстилку в заднем отделе. Эти особые характеристики делают КПС уязвимым для различных видов стресса. Провокационные клинические испытания имеют низкую чувствительность и специфичность. Точно так же уникальная анатомия с наклонной ориентацией и неровной и сигмовидной формой сустава наряду с изменяющимся составом от синовиальной до волокнистой и связочной структур делает визуализацию сустава сложной с диагностической точки зрения. В 2013 году American Society of Interventional Pain Physicians сообщило в своем руководстве о том, что существуют достоверные доказательства для диагностики боли в КПС с использованием контролируемых сравнительных блокад местной анестезии, достоверных данных для провокационного тестирования и ограниченных данных для диагностической точности визуализации в выявление болезненного КПС. Аналогичные результаты были получены в двух различных независимых систематических обзорах доступной литературы, проведенных Рупертом и др., и Симопулосом и др.

Тем не менее, существует достаточно доказательств того, что поражение КПС является потенциальным генератором боли, который необходимо учитывать при дифференциальной диагностике болей в пояснице, ягодицах и корешковых болей. Из-за отсутствия надежных клинических и рентгенологических тестов врачи должны использовать комбинацию провокационных тестов и диагностических инъекций, чтобы прийти к этому диагнозу. Современная литература и данные свидетельствуют о том, что внутрисуставная инъекция, тщательно выполняемая под рентгеноскопическим контролем с артрограммой, может быть использована в качестве ценного инструмента для диагностики боли в КПС.

Резюме

Диагноз боли в КПС является клинической и рентгенологической проблемой. В настоящее время внутрисуставная инъекция с флюороскопическим контролем является эталоном для диагностики этого состояния. История болезни пациентов, наличие положительных провокационных тестов и возможные результаты визуализации могут указывать на то, что КПС является источником боли, и эти пациенты должны быть рассмотрены для проведения инъекции, которая может быть диагностической и терапевтической. Если инъекция приводит к облегчению боли, по крайней мере, на 75%, КПС является вероятным источником боли.

Источник

 

 

 

 

 

 

 

 

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

,
Нет комментариев

Оставить комментарий

orthoforum.ru  © Все права защищены. 

Введите данные:

или    

Forgot your details?

Create Account

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: