Герке против Скалко: использование антибиотика в костном цементе при тотальном эндопротезировании | Ортофорум

 

Ортопедические дебаты Crossfire®  были частью 18-х ежегодной конференции  Joint Replacement® (CCJR®), Весенней встречи, которая прошла в Лас-Вегасе.

Тема этой недели:

«Использование антибиотика в костном цемента при тотальном эндопротезировании сустава оправдано».

Оппонентом Торстену Герке, из ENDO-Klinik, выступил Томас П. Скалко, врач из Hospital for Special Surgery. Модератором встречи выступил доктор Дэниел Дж. Берри, из клиники Майо, Рочестер, штат Миннесота

 Герке: история добавления антибиотика к костному цементу началась с Бухгольца и Лоденкампера — двух микробиологов, которым пришла в голову идея смешать костный цемент с антибиотиком. Бухгольц написал письмо — почти 50 лет назад — компании, которая производила костный цемент и попросил, чтобы они смешали антибиотики с цементом. Компания согласилась. Он обнаружил, что может снизить частоту инфекционных осложнений до 0,5%.

Один из хороших друзей Бухгольца, сэр Джона Чарнли, сказал ему в письме, «из камня ничего не вытекает, мой дорогой Бухгольц». Но его друг был неправ. Мы теперь знаем, что есть два вида высвобождения антибиотика из костного цемента. Первое, самое большое высвобождение происходит в течение первых 10-20 минут. Затем, после этого происходит постепенное, стабильное высвобождение. В течение первых двух часов Вы можете достигнуть такой высокой концентрации, которую в 1,000 раз выше, чем минимальная подавляющая концентрация для стафилококков, например.

Не каждый антибиотик ведет себя точно так же. Например, ванкомицин высвобождается плохо. Он работал только в течение первых 2-3 недель, и затем высвобождение прекращалось. Это не лучший антибиотик для костного цемента. И другая проблема – то, что высвобождение зависит от поверхностных свойств костного цемента. Цемент, который быстро впитывает воду, лучше для выведения антибиотиков.

Существует два вида промышленного цемента, в который добавляют антибиотики– это гентамицин и ванкомицин, или гентамицин и клиндамицин. Мы провели клиническое испытание для них обоих. Вопрос был, “Есть ли какие-то побочные эффекты, если мы добавляем антибиотик в костный цемент?”. Мы наблюдали за 20 пациентами и концентрациями антибиотиков. И мы обнаружили, что можем не волноваться, так как при максимальных концентрациях в сыворотке они все равно намного ниже токсической концентрации.

Есть ли какие-либо доказательства? Norwegian registry показал, что исходы при добавлении антибиотика в костный цемент намного лучше, чем без него. Если Вы смотрите на системный обзор (PLOS 2013), все исследования без исключения благосклонно относятся к добавлению антибиотика в костный цемент.

И в Finnish Arthrolasthy Register, где они наблюдали за более чем 43 000 пациентов после эндопротезирования коленного сустава, пришли к выводу, что отказ от использования цемента с антибиотиком значительно хуже, чем отказ от использования внутривенных антибиотиков.

В Норвегии, опять, результаты лучше с антибиотиками. Это привело к тому, что почти 100% британских хирургов используют костный цемент с антибиотиком. Поскольку они видели, что экономическая эффективность такого метода в разы выше, а риск инфекции – ниже.

Рандомизированное исследование из Уорика, Великобритания (Спроусон АП, Bone JointJ, 2016), показало, показало, что использование двойных антибиотиков при обычном использовании значительно снижает уровень SSI [инфекция в месте хирургического вмешательства] в сравнении со стандартными методами.

Испанские следователи выяснили (Санс-Руис П, Artroplasty J  2017), что до введения антибиотиков в костный цемент, процент инфицирования был равен 4,3% при операции на бедре, и 1,8% после добавления антибиотика. Это существенная разница.

Это свидетельства основательны? Нет. До сих пор нет исследования на основе фактических данных. Я подхожу ближе к Вам, Том. Но несмотря на это, в Австралии и большинстве других стран, хирурги используют антибиотики в костном цементе в 100% случаев.

Международный консенсус заключается в том, что пропитанный антибиотиками костный цемент снижает частоту инфекций, но его следует выбирать только для пациентов с более высоким риском.

Скалко: Когда речь идет об использовании антибиотиков в первичной замене суставов, я думаю, что у нас может быть небольшое расхождение во мнениях.

Нет сомнений в том, что перипротезная инфекция суставов является огромным, катастрофическим осложнением. Но уровень заражения определенно снизился. Использование парентеральных периоперационных антибиотиков, более совершенные хирургические методы, быстрое хирургическое вмешательство … мы многое сделали для снижения заболеваемости. В современной литературе заболеваемость находится где-то между, в лучших центрах, от 0,1% до около 1%.

Другая проблема, которую я вижу в Северной Америке заключается в том, что 90-95% тазобедренных суставов бесцементные.

Вопросов нет. Использовать его нужно у пациентов высокого риска, как Торстен и заявил – я согласен с ним на 100%. Я думаю, что Вы должны использовать его при первичной замене коленного сустава, если в анамнезе была инфекция, если пациент диабетик, у него есть иммуносупрессия или воспалительный артрит. Все эти случаи идеально подходят, чтобы использовать цемент. А в ревизионной хирургии 100% было бы согласно с ним.

Но есть некоторые недостатки, чтобы использовать его постоянно. Один из недостатков – стоимость. Другой недостаток – это появление резистентных организмов. Изменение механических свойств – третий недостаток. Если Вы увлечетесь и используете больше, чем нужно, Вы можете изменить механические свойства.

Если Вы смотрите на стоимость, имплант и затраты на антибиотики невероятно высоки. Использование антибиотика в цементе может добавить к каждому из случаев от 450 до 900$. В соответствии с платежными программами, увеличенная стоимость цемента с добавлением антибиотика не будет возмещена. Таким образом это выльется в снижении дохода для учреждения.

Я тут немного подсчитал, и если мы делаем 500 замен коленного сустава, потому что это популяция, и я думаю, что соотносилось бы в Соединенных Штатах, и скажем, было 50% использование нашими хирургами, дополнительной стоимостью для системы …, если Вы смотрите на 500$, как на заявленную добавленную стоимость, то затраты составили бы приблизительно $125 миллионов. Теперь, если Вы подсчитаете риск развития инфекции при полной замене коленного сустава и он составит 1%,  высокая частота инфицирования при тотальном эндопротезировании коленного сустава 1%, чтобы быть экономически эффективными, Вы должны были бы уменьшить риск развития инфекции до 0,04%, чтобы сделать цену более нейтральной, а это в буквальном смысле слова невозможно.

А теперь поговорим о новых бактериях. Конечно, мутация в организмах — это проблема.

Некоторые цитаты от микробиологов и людей, которые изучают эту проблему: “Как следовало ожидать от Дарвиновской эволюции, что использование антибактериального препарата проявляет селективное давление, способствующее появлению стойких к антибиотикам организмов”. Другой экономист и микробиолог сказал: “Устойчивость к противомикробным препаратам увеличивает затраты здравоохранения, увеличивая серьезность болезни и увеличивая уровень смертности от инфекционных заболеваний”.

Фактически организм может расти на этих загруженных антибиотиками костных цементах и ​​может подвергаться воздействию субингибирующих уровней, что вызывает бактериальную мутацию.

Что касается ревизионной хирургии, когда использовался первичный костный цемент с антибиотиками, у 88% были бактерии, устойчивые к гентамицину. Они мутировали очень быстро. Напротив, в 57 ревизиях, где антибиотик-цемент не использовался, только в 16% были выявлены устойчивые организмы.

Очень, очень хорошее исследование канадского правительства, которое посмотрело на рандомизированные исследования, метаанализ и систематические обзоры, пришло к заключению, что “использование цемента с антибиотиками могут не принести какой-либо пользы при полной замене колена и бедра”.

Согласно данным Norwegian registry было установлено, что необходимо уменьшить риск заражения в 2,4 раза, чтобы использование антибиотика в цементе стало экономически выгодным.

Australian registry, который Торстен упомянул, оценивал 100 000 эндопротезирований коленного сустава, пришел к выводу, что риск развития инфекции, что с антибиотиком, что без него, одинаков.

Kaiser registry, где оценивалось 26 000 полных замен коленного сустава – не было выявлено никакого различия между использованием антибиотиков в цементе и без них.

Итак, в целом, я думаю, что проблема в том, что это неэффективно с точки зрения затрат, оно может повысить устойчивость бактерий (я думаю, что это реальная потенциальная проблема),

и, прежде всего, данный метод предпочтителен для категорий высокого риска и при ревизии колена.

Берри: Торстен, у Вас есть какое-либо опровержение?

Герке: В первую очередь, я согласен с проблемой расходов в США. У нас нет такой проблемы в Германии. Развитие резистентности организма было основано всего на двух работах, без доказательств. Очень низкие цифры. Всего четырнадцать случаев. Еще один комментарий, мы должны понимать различие между бедром и коленом. Все австралийские данные были о коленях. И данные по тазобедренному суставу отличаются

Скалко: Я думаю, что Вы абсолютно правы, Торстен. Если Вы смотрите на исследования реестра, которые Вы цитировали, которые использовались в Скандинавии и Великобритании, результаты лучше в бедрах, чем у коленей, здесь никаких сомнений.

Берри: Хорошо, таким образом, у нас есть несколько точек консенсуса. Данные более убедительные для бедра, чем для колена. В Северной Америке нет большого количества цементируемых бедер, таким образом, это может быть менее клинически значимым. И кажется, что колено менее приемлемо, по крайней мере, с точки зрения литературы. Согласитесь ли вы с этим утверждением?

Герке: да.

Берри: Теперь перейдем к тому, что вы оба сказали, что вы оба согласны по использованию цемента у пациента с высоким риском развития инфекции. Вы оба сказали, что будете использовать цемент с антибиотиком у пациента, у которого есть иммуносупрессия, сложная операция, ревизия? Я верно понял, что это корректно для вас обоих?

Скалко: Да, определенно.

Берри: Мы пришли к консенсусу. Но позвольте мне спросить Вас следующий вопрос. Если бы там выгода рискованному пациенту, почему Вы не сказали бы, что есть, вероятно, некоторая польза для пациента с низким риском?

Герке: Конечно, это верно. Если Вы видите очень хорошую выгоду для пациента с высоким риском, то для пациента с низким риском выгода будет на низком уровне.

Скалко: Я так думаю, но, как я уже сказал, я думаю, что недостатки у пациента с меньшим риском больше.

Берри: В вопросе устойчивости к антибиотикам, Торстен, я думаю, что Вы, вероятно, правы. Данные довольно слабы. Наш бактериолог говорит нам, что вероятность сопротивления, возникающего в закрытой среде, такой как бедро или колено – очень и очень мала. То же самое говорят и Ваши микробиологи?

Герке: Абсолютно то же самое.

Берри: Том, Вы сделали хорошую работу по поводу вопроса об эффективности затрат. Как насчет того, чтобы смешивать антибиотик самостоятельно, и я просто скажу, что это не по прямому назначению, но это гораздо дешевле, чем использовать предварительно смешанные продукты?

Скалко: Вопрос в том, насколько хороши свойства элюирования, если вы смешаете его вручную, чем если бы это было сделано в коммерческих целях. Мы провели исследование, в котором рассматривали использование жидкого гентамицина, и проблема в том, что он вреден для механических свойств, но в спейсере вы можете использовать жидкий гентамицин за 3 доллара США за небольшую ампулу.

Берри: Том, для пациента с высоким риском развития инфекции Вы используете какой препарат? Не с точки зрения бренда, а какой именно антибиотик?

Скалко: Я использую гентамицин. Если это будет пациент с высоким риском, у которого была в анамнезе инфекция, я, вероятно, добавлю еще 500 мг ванкомицина.

Берри: Торстен, а Вы?

Герке: то же самое, абсолютно то же самое. И если вы оперируете пациента с высоким риском или у кого есть история, например, инфекции MRSA (метициллин-устойчивый золотистый стафилококк), мы используем промышленно изготовленный костный цемент, который содержит 1 г гентамицина и 1 г ванкомицина.

Берри: Я тоже использую эту модель. Пожалуйста, присоединяйтесь ко мне и поблагодарите двух ораторов за отличную сессию.

Источник

 

Оригинал статьи взят отсюда: https://ryortho.com/2018/10/gehrke-v-sculco-routine-use-of-antibiotic-bone-cement-in-primary-tja-is-justified/ 

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

,
Нет комментариев

Оставить комментарий

orthoforum.ru  © Все права защищены. 

Введите данные:

или    

Forgot your details?

Create Account

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: